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出院病历份数：
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一病区
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二病区
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三病区
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四病区
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全院：99
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26
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27
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24
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22
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按时完成病历数：
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26
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27
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24
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22
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病历检查情况： 共检查99份，乙级病历28份。
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评定依据：
1.住院病历质量检查评分表内容；
2.医嘱管理制度；
3.住院患者化验室医技科室检查规范化规定；
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4.药物不良反应，院内感染，传染病等特殊情况在病历中的反映；
5.病情告知及知情同意签署在病历中的反映。
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缺陷病历：（按下列内容填写）不够可加行
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病区
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患者姓名
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住院号
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病历书写者
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存在问题
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一区
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高泽凯
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2008721
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周涵辉/秦煜
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首页涂改1处，心电图异常未记录，精神检查：意志活动描述欠准确。病程“PE”、“PSY”书写不规范。
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二区
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朱丽莲
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2008699
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陈纯姿/陈启田
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首页：过敏药物、血型未填；体检：空3格；精神检查：意志行为用病史代替检查，病史小结及诊断分析不全。病程：1-7日肝功能检查无记录。
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李民
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2008605
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陈纯姿/陈启田
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首页：过敏药物、血型未填，肝功能检查无记录；缺必要的鉴别诊断资料；修改学生病历未按规定用红笔并签字。
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蔡秀华
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2004578
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张印南/李桂臣
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首页空1格，主诉描述有缺陷，婚育史描述不全，意志活动描述不清，大便常规标示错误。
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王希熙
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2008615
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张印南/李桂臣
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首页空1格，脑电图、肝肾功能异常首页未记录，主诉超20字，婚育史描述简单，思维描述出现错字病句，病史小结及诊断分析不全，病程11-18日复查生化示谷丙转氨酶升高4倍多无分析原因(入院无明显异常，可能为药源性，无考虑上报不良反应)。
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许淼
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2008179
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肖勃/李庆伟
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首页：空2格，字迹潦草；个人史不全，无病史小结，既往症状作为本次精神检查并作为诊断依据，诊断偏执型分裂症无依据；缺大便常规报告单。
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卢钢
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2006556
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肖勃/李庆伟
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首页：空2格，字迹潦草；缺必要的鉴别诊断，8-25日加用碳酸锂无说明理由，10-14日肝功能明显异常无分析记录，9-12日用感冒通未说明原因。
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许微微
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2008700
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肖勃/李庆伟
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首页：空2格，；意志活动减退无描述，缺病史小结，小便、大便、胸片、B超、乙肝两对半结果未记录。
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郭瑞楠
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2006158
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肖勃/李庆伟
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首页：空2格，心电图、脑电图异常未记录；主诉与现病史描述不符(建议重抄)，个人史、婚育史、家族史均不详，无病史小结，以病史代替精神检查，精神检查无幻觉、妄想而诊断为偏执型分裂症，依据？
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陈丽英
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2002126
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肖勃/李庆伟
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首页：空2格，字迹潦草；意志行为描述混乱，思维活动与情绪表现意志行为混为一谈，缺病史小结，脑电图、肝功能异常无分析原因。
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陈楚钿
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2005292
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王兴隆/徐林群
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首页：空2格，乙肝两对半异常未记录；意志活动异常无描述，缺大便常规报告单，委托治疗同意书正面未填写。
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谢锐锋
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2005251
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王兴隆/徐林群
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首页：空2格，涂改1处，尚存症状与疗效不一致；缺必要的诊断资料，既往史、个人史不详，意志活动异常无描述。
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三区
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吴燕玲
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2008683
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蔡松涛
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首页空3格，家族史不全，幻觉空1格，病史小结及诊断分析不全，乙肝两对半标记错误。
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林梦茵
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2008689
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陈平周/王常青
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首页临床检查阳性体征应填写，不应划(／)，病史小结不全，入院常规检查结果全部未记录。
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林寿宏
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2009011
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陈平周/王常青
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首页空2格，实习生写入院记录未有带教老师签名，实习生写首次，情感描述不清，病史小结及诊断分析不全。
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江雪华
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2008631
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张强/严雪骅
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幻听未描述，病史小结及诊断分析太简单。
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陈维来
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2008726
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张强/严雪骅
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出院记录涂改3处，精神检查选项有活动形式障碍无描述，病史小结及诊断分析不全，缺大便常规报告单。
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黄凯纯
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2005139
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张强/严雪骅
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病史小结及诊断分析不全，甚至连症状标准都没有。
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陈来喜
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2003427
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陈平周/杜浩然
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首页涂改2处，病史小结不全，11-22日心电图异常无记录，常规、生化、心电图报告单页标未标记，委托治疗同意书正面未填写、缺医生签名。
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陈佩杰
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2004316
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陈平周/杜浩然
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首页涂改1处，传染病漏报(乙肝)，病史小结不全，出院记录缺日期(已代填)。
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四区
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陈湘云
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2008223
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王俊清/曾文君
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首页空2格，思维障碍描述不当，情感不协调描述不当，病程缺假出院当天记录。
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刘晓丹
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2009013
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王俊清/曾文君
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首页空2格，现病史传述混乱(请重写)，病前人格特征留空白，情感描述不准确，意志活动无描述，病史小结及诊断分析不全，大便常规、心电图、胸片缺报告单，2009-1-9长期医嘱缺签名。
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林松楷
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2005323
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许振强/刘磊
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首页空5格，病历地址不详，个人史次序乱及描述不全，病史小结及诊断分析混乱请重写，诊断偏执型分裂症无任何依据。
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黄映钦
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9710469
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许振强/刘磊
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首页空3格，出院记录心电图、脑电图、化验等异常未记录，精神检查情感障碍未描述，实习生写首次病程记录。
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黄锦芸
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2003369
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庄希航/李思友
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首页空2格，出院记录心电图、脑电图异常未记录，婚育史不全，心脏听诊留空3处，病史小结不全，无查及任何幻觉妄想诊断为偏执型分裂症缺乏依据，入院前三天未突出三级查房记录，乙肝两对半报告单粘贴在常规单里。
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陈荣森
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2006329
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庄希航/李思友
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首页空2格，出院记录脑电图、化验等异常未记录，精神检查病理性意志减退未描述，病史小结不全，病程1-8日BS12.22mmol/L未说明理由，1-13、1-19日BS升高均无记录，乙肝两对半粘贴不规范，12-19日临时医嘱缺签名。
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姚耿贞
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9710017
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庄希航/李思友
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首页书写潦草，不符合规范(请重抄)，首页空2格，出院记录心电图、化验等异常未记录，心率空格，妄想未描述，情感描述不当，病史小结不全，委托治疗同意书正面未填写。
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郑少华
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2008667
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庄希航/李思友
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首页空3格，出院建议不完整，出院记录心电图、脑电图等异常未记录，个人史不全(工作经历史或高中毕业后在干什么)，病史小结不全，病程生化ALT91 U/L记录无异常。
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